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VOUS POUVEZ IMPRIMER CE BULLETIN ET LE RENVOYER A NOTRE TRESORIER AVEC VOTRE COTISATION / DON A L'ADRESSE SUIVANTE :

GEORGES QUELIN , 183, RUE PAUL DOUMER, 45140 SAINT JEAN DE LA RUELLE

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1) Je désire m’associer en tant que membre bienfaiteur,

  • J’acquitte un droit d’entrée de 100 €
  • et une cotisation annuelle de : 30 €

2) Je désire m’associer en tant que membre adhérent,

  • J’acquitte une cotisation annuelle de : 15 €

3) Je désire faire un don de : ….. Euros

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Nom : M Mme …………………………………… Prénom :………………….……….

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Courriel : …...……………………………………….. Téléphone : ……………………….

Date de naissance : (jour/mois/année) ……………………………………

Signature (obligatoire) : à……………………………le………………

 






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